View Full Version: Ngất xỉu - Bệnh lư tim mạch

Pḥng khám ảo 195 > Pḥng mạch Nội > Ngất xỉu - Bệnh lư tim mạch


Title: Ngất xỉu - Bệnh lư tim mạch


Du Tieu Long - October 4, 2006 02:16 PM (GMT)
Đây là bệnh nhân đă được điều trị tại C5- viện tim mạch TW. Mọi người cùng nhau b́nh luận nhé.

BỆNH ÁN

1.hành chính
-họ và tên: ĐỖ THỊ TH -giới: nữ -tuổi: 54
-nghề nghiệp: nội trợ
-địa chỉ: Số nhà 23- Mỏ Bạch- TP Thái nguyên- Thái nguyên
-vào viện ngày: 22/8/06

2.chuyên môn
2.1.lí do vào viện: ngất nhiều lần
2.2.bệnh sử: Từ 3 tháng nay, bệnh nhân (BN) hay xuất hiện chóng mặt, thỉng thoảng có thoáng ngất. Kèm theo đó, BN thấy mệt mỏi và khó thở nhẹ. Các triệu chứng trên thường hay xuất hiện khi gắng sức. Đại tiểu tiện b́nh thường. Ở nhà chưa điều trị ǵ. Trước khi vào viện 2 ngày, BN thấy mệt mỏi tăng, ngất 4 lần nhưng tự tỉnh lại được, BN đi khám và được giữ lại viện tim mạch TW điều trị.
2.3.tiền sử
-bản thân: Mổ cắt hoàn toàn tuyến giáp do Bazedow năm 1997, sau mổ điều trị thường xuyên bằng Levothyrox viên 0,1mg, uống mỗi ngày 1viên.
-gia đ́nh: không phát hiện ǵ đặc biệt
2.4.khám
2.4.1.toàn thân
-tỉnh, mệt
-da, niêm mạc b́nh thường
-không phù, không xuất huyết
-tuyến giáp và hạch ngoại biên không sờ thấy
-mạch 40 lần/phút; huyết áp: 95/60mmHg, nhịp thở: 22lần/phút, nhiệt độ:36,4 độ C
2.4.2.bộ phận
-tim mạch:
+nhịp tim đều, tần số 40 lần/phút
+T1, T2 rơ
+Thổi tâm thu 2/6 ở mỏm
-hô hấp:
+lồng ngực cân đối
+Ŕ rào phế nang rơ
+Rung thanh b́nh thường
+Không tiếng ran bệnh lí
-tiêu hóa:
+bụng mềm, không chướng
+gan, lách không sờ thấy
-thận, tiết niệu:
+chạm thận (-)
+ấn điểm đau niệu quản: không đau
-cơ xuơng khớp: b́nh thường
-tâm,thần kinh:
+Hội chứng màng năo (-)
+không liệt thần kinh khi trú
+Các phản xạ gân xương b́nh thường
+trương lực cơ b́nh thường
-các bộ phận khác: không thấy bất thường
2.5.tóm tắt bệnh án:Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, vào viện v́ ngất nhiều lần, bệnh diễn biến 3 tháng nay, qua thăm khám và hỏi bệnh có các triệu chứng sau:
-ngất nhiều lần
-chóng mặt, mệt mỏi, khó thở nhẹ
-nhịp tim đều,tần số 40 lần/phút
-thổi tâm thu 2/6 ở mỏm tim
-không có hội chứng thiếu máu
-không rơ hội chứng suy giáp
-tiền sử cắt tuyến giáp hoàn toàn 9 năm nay, điều trị thay thế bằng Levothyrox 0,1 mg mỗi ngày.

Khi gặp bệnh nhân như trên, nếu là bạn th́ bạn sẽ:
-Chẩn đoán sơ bộ là ǵ?
-cho BN làm các xét nghiệm ǵ để chẩn đoán xác định
-hướng điều trị như thế nào?

wang - October 19, 2006 11:25 AM (GMT)
Em vừ mời t́m thấy được bài viết này . chắc chắn nó sẽ giải quyeết thỏa đáng bệnh án trên:

Chứng Ngất Xỉu (Syncope)

Chứng ngất xỉu được định nghĩa như là t́nh trạng bất tỉnh tạm thời và mất trương lực tư thế (postural tone) gây nên bởi sự thiếu tiếp máu vào óc và sự hồi sinh tự nhiên không cần cấp cứu. Nó rất hay xẩy ra cho người lớn tuổi, thống kê cho thấy một nửa số người lớn có thể mắc chứng này ít nhất một lần trong đời họ, và nó tiêu biểu cho khoảng 3% cuộc thăm viếng pḥng cấp cứu. Sự ngất xỉu này có tính cách tạm thời, không cần sự can thiệp bằng những phương cách cấp cứu dược lư học hay điện để hồi sinh. Ngất xỉu này khác với hôn mê, lên cơn động kinh, sốc, và những trạng thái biến đổi tri giác.
Ngất xỉu là giai đoạn cuối của một số xáo trộn sinh bệnh lư, vài trường hợp tương đối lành trong khi so với một số ngất xỉu khác có thể gây nên tử vong đáng kể.
Nguyên nhân
Ngất xỉu có thể gây nên bởi nhiều nguyên nhân như những bất thường về tim do những rối loạn về nhịp tim, về mạch máu, hoặïc về thần kinh hệ, hoặc do huyết động lực.
- Ngất xỉu xẩy ra do thiếu dưỡng khí hay glucose cung cấp đến năo. V́ năo không chứa chất có năng lượng như một số mô khác nên khi có sự thiếu hụt tạm thời, th́ chứng ngất xỉu có thể xẩy ra.
- Ngất do mạch thần kinh phế vị (vasovagal syncope). Ngất xỉu thường xảy ra cho người đàn ông già hay đàn bà trẻ. Họ bị ngất xỉu v́ phản xạ mạch do sự kích thích thần kinh đối giao cảm. Đó là cơn ngất mạch thần kinh phế vị (vasovagal syncope). Nguyên do là thần kinh phế vị hoạt động quá mức làm tim đập chậm lại, và làm giảm huyết áp, dẫn tới ngất xỉu. Nó thường xảy ra bất thần, đôi khi gây nên thương tích, chỉ kéo dài độ vài giây tới vài phút, và bệnh nhân sẽ hồi tỉnh mau chóng và hoàn toàn trở lại b́nh thường. Ngất xỉu cũng có thể do sự mất kiểm soát phản xạ tuần hoàn ngoại vi.
Thông thường nhất là sự bất tỉnh do huyết áp xuống thấp (vasovagal hypotension) gây nên bởi những t́nh thế gây áp trạng (stress), đau đớn hay sợ bị nhốt kín (claustrophobia). Thường thường cơn ngất do mạch thần kinh phế vị gây nên (vasovagal syncope) ở giới thanh thiếu niên là do cảm xúc quá độ, mệt mỏi, đói và áp trạng (stress). Những triệu chứng báo trước như buồn nôn, xuất hạn mồ hôi, tim dập nhanh, đầu óc quay cuồng, nh́n mờ đi, và da tím ngắt rất thông thường. Ta có thể ngừa chứng đó bằng cách cho bệnh nhân nằm xuống hay tránh nguyên nhân kích thích.
- Chứng ngất sau khi đi tiểu (postmicturition syncope) có lẽ là một loại ngất do trụy mạch (vasodepressor syncope). Sự gia tăng trương lực của thần kinh đối giao cảm nội mạch khi tiểu tiện có thể khơi mào cho trương quản và làm tim đập chậm lại qua trung gian của mạch thần kinh phế vị.
- Gia tăng trương lực thần kinh đối giao cảm đưa tới giảm huyết áp là nguyên do ngất xỉu trong bệnh xoang động mạch cổ quá mẫn cảm (carotid sinus hyper-sensitivity) và trường hợp ngất xỉu sau khi tiểu tiện (postmicturition syncope). Chứng tim đập chậm do xoang bị kích thích bởi thần kinh đối giao cảm (vagal-induced sinus bradycardia), tim ngưng đập do xoang (sinus arrest) và phong bế tâm nhĩ-tâm thất (atrio-ventricular block) cũng là những nguyên nhân gây ngất xỉu. Soa nắn xoang động mạch cổ thật nhẹ hoặïc dùng bàn nghiêng (tilt-table testing) sẽ giúp ta định bệnh rơ ràng.
- Giảm huyết áp khi thay đổi tư thế (orthostatic or postural hypotension): đây là một nguyên nhân rất thông thường gây ngất sỉu, đặïc biệt cho người già cả, cho bệnh nhân bị tiểu đường, bệnh nhân bị mất máu hay khối lượng huyết thanh (đi tiêu chảy nhiều chẳng hạn), bệnh nhân dùng thuốc trương quản, thuốc lợi tiểu tiện hay thuốc ngăn chận Beta. Trong những trường hợp kể trên, phản xạ co mạch thường xảy ra để bù đắp lại sự giảm máu lưu hồi trong tĩnh mạch khi đứng lên đă bị xáo trô.n. Ta nhận thấy một sự giảm áp huyết cao hơn b́nh thường (20mmHg) ngay sau khi đứng giậy từ tư thế nằm, có thể có tim đập nhanh hay không, tùy theo t́nh trạng chức năng thụ thể cảm áp (baroreceptor function).
- Đối với bệnh nhân lớn tuổi, những bất thường về co thắt động mạch và sự thiếu hụt chức năng tự trị là nguyên nhân thông thường nhất gây nên ngất xỉu.
- Ngất xỉu v́ bệnh tim: nó có thể do nguyên nhân thuộc cơ lực hay do tim đập sai nhi.p. Những nguyên nhân thuộc cơ lực gồm có teo động mạch chủ (aortic stenosis) trong đó cơn ngất xỉu là kết quả của sự bất thường chức năng tự trị hay nhịp tim nhanh tâm thất (ventricular tachycardia), teo động mạch phổi (pulmonary stenosis), bệnh cơ tim lớn bế tắc (hypertrophic obstructive cardiomyopathy), tật bẩm sinh đi đôi với áp huyết tăng trong phổi hay máu rẽ tắt từ phải qua trái (right to left shunt), và bướu trong tâm nhĩ trái làm nghẹt van hai lá. Cơn ngất xỉu thường xảy ra trong khi hay sau khi vận đô.ng. Thông thường hơn nó là kết quả của những bất thường về chức năng tự trị, những rối loạn về sự truyền dẫn hay nhịp tim quá nhanh (trong tâm thất hay trong tâm nhĩ với sự đáp ứng mau của tâm thất).


wang - October 19, 2006 11:27 AM (GMT)
Chẩn bệnh
Sự chẩn bệnh tùy thuộc vào bệnh sử và khám bệnh (đăc biệt là đo áp huyết khi bệnh nhân thay đổi tư thế, khám xét động mạch cổ, nghe tim và xoa nắn động mạch cổ nếu thích hợp). Điện tâm đồ khi bệnh nhân nghỉ có thể cho thấy rối loạn nhịp tim, những đường truyền dẫn bất thường, khoảng cách QT dài và những dấu hiệu bệnh tim khác như lớn tim hay tim kích. Nếu bệnh sử cho thấy đă có cơn ngất xỉu, đo diện tâm đồ khi bệnh nhân lưu động (ECG monitoring) trong nhiều ngày (có thể tới 3 ngày) là thiết yếu. Những nghiên cứu về điện sinh-lư để ước lương năng chức của nút xoang tâm nhĩ (sino-atrial node) và sự truyền dẫn trong nút nhĩ-thất (atrioventricular conduction) và để gây nên nhịp tim mau trong tâm nhĩ và tâm thất đôi với những bệnh nhân cứ tiếp tục bi ngất xỉu mà không định bệnh được bằng điện tâm đồ. Thường thường chúng phát hiện được nguyên nhân rôùi loạn nhịp tim cho từ 20% đến 50% bệnh nhân .
Trong cuộc chẩn mạch đầu tiên, một căn nguyên rơ rệt có thể được phát giác trong khoảïng 50% trường hơ.p. Tiềân lượng thường lành (benign), ngoại trừ khi có bệnh tim.
Điều Trị
Trị liệu căn cứ trên nguyên nhân chính gây nên chứng ngất xỉu, và hướng trực tiếp vào việc ngăn ngừa sự tái phát và trong vài trường hợp có thể tử vong.
Điều quan trọng khi trị liệu là cần phân biệt trường hợp ngất xỉu với chết bất th́nh ĺnh trong giai đoạn chẩn bi.nh. Trường hợp bị ngất xỉu v́ bệnh tim th́ cố sự chết bất th́nh ĺnh có thể lên đến 24% một năm.
Giảm huyết áp khi thay đổi tư thế (orthostatic hypotension) .Thường xẩy ra khi huyết áp tâm thu giảm xuống ít nhất 20 mmHg, huyếp áp tâm trương xuống 10mmHg mà không thấy sự thiếu hụt thể tích. Chứng này xẩy ra do hệ thần kinh tự quản (autonomic neuropathy), hay v́ dùng thuốc trị trầm cảm. Chứng này có thể chữa trị bằng cách tránh mất nước trong cơ thể, tránh uống thuốc ngăn chăn hệ thống giao cảm, và thuốc trị trầm cảm. Chân bắt xéo cùng làm gồng cứng bắp thịt chân trong khi đứng cũng là một cách trị chứng này có hiệu quả. Đứng lên chầm chậm từ vị thế ngồi. Ráng làm uốn chân về phía lưng (dorsiflexion) hay cử động nắm tay chặt trước khi đứng lên.
Nếu những cách trên thực hiện mà vẫn không bớt th́ bác sĩ có thể cho uống fludrocortisone, cho ăn mặn hơn b́nh thường, và bệnh nhân phải theo đúng lời chỉ dẫn của bác sĩ.
Những thuốc khác cũng có thể dùng là midrodrine (2.5 đến 10 mg ngày ba lần).
Với chứng ngất xỉu liên quan đến bệnh tim mạch có tắc nghẹt th́ có nhiều cách điều trị khác nhau. Một số trường hợp dùng thuốc ngăn chặn beta rất có hiệu nghiệm.
Trong trường hợp ngất xỉu do mạch thần kinh phế vị (vasovagal syncope), thuốc ngăn chặn beta là thuốc thông dụng và có hiệu nghiệm nhất để trị chứng này. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp thuốc ngăn chặn beta có thể làm tim đập châ.m.
Một thuốc ngăn chặn beta khác, pindolol, có hoạt tính nội tại phụ hệ thống giao cảm cũng hữu ích tromg một số trường hợp.
Những thuốc khác gồm disopyramide, scopolamine, theophylline, aminophylline và ephedrine.
Thuốc midodrine, một alpha-1 adrenergic agonist cho thấy có hiệu nghiệm cho vài bệnh nhân khi thử nghiệm nghiêng đầu cao (head up tilt). Một vài thuốc thuộc nhóm ngăn chặn tái thu thập serotonine như sertraline, fluoxetine hay paroxetine có tác dụng trên hệ thống thần kinh trung ương cũng đă được thử dùng.
Giới chức y tế cần giải thích kỹ lưỡng cho bệnh nhân, và gia đ́nh, hay người săn sóc bệnh nhân về những cách điều trị và cẩn trọng khi ngất xỉu xẩy ra. Khi t́nh trạng bệnh nhân chưa được ổn định th́ không nên lái xe, leo cao, dùng dụng cụ chạy bằng điện, hay tham gia những hoạt động có tính cách nguy hiểm. Điều nguy hiểm chính cho người già bị ngất xỉu là họ có thể bị gẫy, hay bể xương khi ngă. Pḥng dành riêng cho những người này nên trải thảm, nhà tắm nên phủ lớp thảm cao su (rubber mats), và nên để họ ở gần nhà tắm, v́ kinh nghiệm cho thấy người già hay ngất khi đi từ pḥng ngủ vào nhà tắm.
Kết luận
Mặc dầu những cơn ngất thường lành, và nguyên do không biết tại sao có thể tới một nửa số trường hợp, điều quan trọng là giới chức y tế cần phân biệt sự khác biệt giữa ngất do bệnh tim mạch (hay những nguyên do nguy hiểm có thể chết người khác) và ngất xỉu thông thường. Chẩn định bệnh cho chứng ngất xỉu th́ rất rộng, nhưng nếu theo dơi hồ sơ bệnh lư và khám bệnh nhân kỹ lưỡng, cùng dựa trên kết quả thông số thử nghiệm chuyên biệt, nguyên do gây ngất xỉu có thể được xác định và trị liệu thích hợp.

Du Tieu Long - October 21, 2006 11:29 AM (GMT)
Kiến thức wang cung cấp cho anh em trên diễn đàn là rất hay. Lúc đầu anh post bệnh án này nên là v́ muốn mọi người cùng thảo luận xem nguyên nhân trường hợp nhịp chậm đều này là ǵ? do suy giáp hay do suy nút Xoang hay do nguyên nhân nào khác? khi mới tiếp cận với bệnh nhân này chắc chắn mọi người đều nghĩ tới suy giáp bởi tiền sử nổi bật của bệnh nhân nhưng lại không phải thế, mà bệnh nhân này bị Suy nút xoang, chẩn đoán đương nhiên là phải dựa vào Nghiệm pháp Atropin rồi. nếu cùng nhau thảo luận mọi người chắc chắn học được nhiều qua bệnh nhân này (từ chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây nhịp chậm, biểu hiện trên ECG, nghiệm pháp Atropin,...). ngoài ra anh cố ư tŕnh bày bệnh án dài ḍng, đầy đủ thế này là để các em Y3 có thể tham khảo dùng cho khi đi lâm sàng sắp tới, chứ lần sau có đưa trường hợp lâm sàng lên anh sẽ viết những ư chính thôi... Hi vọng sau này-khi có nhiều người đi lâm sàng rồi th́ các trường hợp như thế này sẽ có nhiều người thảo luận, cùng nhau bày tỏ quan điểm, học hỏi kinh nghiệm dần dần nâng cao kiếu thức vậy.




* Hosted for free by InvisionFree